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Responsabile Prevenzione Corruzione e Trasparenza 

Dati del segnalante
	
Nome 		Cognome 	

Posizione lavorativa 

Email
		Telefono ufficio		Telefono personale	

Autorizzazione / consenso a rilevare la mia identità 	 SI	 NO

Segnalazione / denuncia ad altri soggetti 
Se la segnalazione/denuncia è stata già presentata ad altri soggetti compilare la seguente tabella:
Soggetto	Data	Esito	
 ANAC			
 Autorità giudiziaria			
 Autorità contabile			
 Forze dell’ordine			
 Altro (specificare)			

Dati e informazioni sulla segnalazione

Data / periodo in cui si è verificato il fatto 
		Luogo in cui si è verificato il fatto 	

Autore/i della condotta illecita 
		
Area in cui è stato compiuto il fatto 	

Dati anagrafici e qualifica o ogni altro elemento utile per l’identificazione

Soggetto/i che ha/hanno beneficiato dell’illecito
		Soggetto/i danneggiato/i dalla condotta illecita	
Eventuali altri soggetti (privati o imprese) coinvolti o a conoscenza dei fatti (Responsabile diretto, colleghi, sindacato, fornitori, organi societari, avvocato, ecc. Dati anagrafici e qualifica o ogni altro elemento utile per l’identificazione):

1.	
2.	
3.	
4.	
5.	

Tipo e livello di coinvolgimento nell’accaduto 

□ sono vittima dell’illecito
□ sono coinvolto nell’accaduto
□ ho visto in prima persona
□ mi è stato riferito 
Modalità con cui se ne è venuto a conoscenza

Descrizione circostanziata del fatto 

La condotta viene ritenuta illecita in quanto
□ penalmente rilevante
□ posta in essere in violazione del Codice Etico
□ posta in essere in violazione di altre disposizioni sanzionabili in via disciplinare
□ suscettibile di arrecare un danno patrimoniale all’Agenzia
□ suscettibile di arrecare un pregiudizio all’immagine dell’Agenzia
□ suscettibile di arrecare un pregiudizio ai dipendenti e agli altri soggetti che svolgono la loro attività nell’Agenzia
□ altro (specificare)

Elenco eventuali documenti allegati a sostegno della segnalazione

Altre eventuali informazioni utili per il riscontro circa la sussistenza del fatto

Con la presente segnalazione l’interessato fornisce il consenso al trattamento dei dati ai sensi e nel rispetto della normativa vigente in materia.

Il segnalante si impegna a riferire in buona fede, sulla base di una ragionevole convinzione, quanto di sua conoscenza secondo verità, ed è consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali, oltre che disciplinari, previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000.

Luogo	Data	Firma
_______________________	___/___/______	__________________